Aprobat prin
Decizia Consiliului Camerei Notariale
Nr.1 din 30 martie 2020
Ghidul
privind organizarea activității notarilor în perioada stării de urgență declarată în temeiul Hotărârii Parlamentului Nr.55 din 17.03.2020
în legătură cu situația epidemiologică prin infecția cu COVID-19
I. Dispoziții generale
1.1. Prezentul Ghid este aprobat în temeiul art.49 lit.d) a Legii Nr.69 privind organizarea activității notarilor, precum și în vederea implementării pct.19-20 a Dispoziției Nr.6 a Comisiei pentru Situații Excepționale a Republicii Moldova din 27 martie 2020.
1.2. Prezentul Ghid conține prevederi privind modul de organizare a activității notarilor pe perioada stării de urgență declarată în legătură cu răspândirea infecției cu COVID-19, aplicabile în raport cu solicitanții actelor notariale, angajații biroului notarului și Camera Notarială, precum și norme de protecție specifice ce urmează a fi respectate în vederea asigurării respectării măsurilor de protecție recomandate de Comisia pentru Situații Excepționale.
1.3. Prevederile prezentului Ghid urmează a fi aplicate de către notari doar pe perioada stării de urgență, inclusiv în cazul prelungirii acesteia, în modul prevăzut de lege.
1.4. În perioada stării de urgență notarii vor acționa cu maximă prudență în strictă conformitate cu deciziile Comisiei pentru Situații Excepționale a Republicii Moldova și hotărârile Comisiei Naționale Extraordinare de Sănătate Publică a Republicii Moldova , având ca scop primordial asigurarea prevenției și reducerea riscului de îmbolnăvire cu COVID 19.
II. Modul de organizare a activității notarului în relațiile cu publicul
2.1. Pe perioada stării de urgență, birourile notarilor din Republica Moldova vor activa cu ușile închise și doar în baza de programări prealabile în limitele programului de lucru stabilit pe perioada stării de urgență. În vederea prevenirii riscului răspândirii COVID 19, până la programare, notarul va chestiona solicitanții actului notarial (modelul se anexează), care se va semna ulterior la data întocmirii actului. Programările prealabile în perioada stării de urgență se efectuează la telefon. Consultațiile necesare privind îndeplinirea actului în perioada stării de urgență se vor oferi prin telefon sau alte mijloace tehnice disponibile ale notarului. Notarul poate verifica prin intermediul platformei de interoperabilitate, perioada traversării frontierei de stat a solicitantului actului notarial, după caz a participanților la procedura de întocmire a actului notarial.
2.2. La sediul biroului, notarul va asigura afișarea anunțului privind modul de activitate pe parcursul stării de urgență. Anunțul va conține date privind programul de lucru, numărul de telefon și email la care notarul va oferi consultații și primi actele necesare, precum și faptul întocmirii actelor notariale doar în baza programărilor prealabile. Notarii pot recurge la readresarea apelurilor telefonice parvenite pe numărul de telefonie fixă a biroului la numărul de telefon mobil, serviciu disponibil și prestat de operatorii de telefonie.
2.3. Solicitarea întocmirii actului notarului urmează a fi comunicată prin telefon sau alte mijloace tehnice disponibile. Notarul va informa solicitantul despre actele ce urmează a fi prezentate.
2.4. Notarii vor întreprinde măsurile rezonabile pentru consultarea cetățenilor și programarea prioritară a întocmirii actelor notariale ce nu suferă amânare, cu recomandarea îndeplinirii celorlalte acte notariale solicitate la depășirea stării de urgență. Actele justificative necesare vor fi prezentate prin poștă electronică cu respectarea cerințelor de protecție a datelor cu caracter personal. Notarul va pregăti proiectul actului notarial solicitat și îl va expedia spre consultare și citire solicitantului actului notarial prin poștă electronică. În caz că solicitantul nu dispune de e-mail, aceasta nu va servi motiv de refuz de a îndeplini actul notarial notarul este în drept să identifice alte mijloace de comunicare.
2.5. La sediul biroului notarului, solicitantul actului notarial se va prezenta doar la ora stabilită de notar pentru semnarea actului notarial.
2.6. Solicitantul actului notarial/participanții la procedura de întocmire a actului notarial se vor prezenta la biroul notarului, cu echipamente de protecție -măști, mănuși.
2.7. Urmărind cu prioritate asigurarea prevenției și reducerea riscului de îmbolnăvire și respectarea strictă a normelor sanitar-epidemiologice stabilite conform hotărârilor Comisiei Naționale Extraordinare de Sănătate Publică, și a dispozițiilor Comisiei pentru Situații Excepționale a Republicii Moldova nu se recomandă autentificarea actelor în afara sediuluiîn perioada stării de urgență, având în vedere riscul sporit de infectare cu COVID 19.
Notarii vor consulta prin telefon solicitanții privind alternativele posibile (întocmirea testamentului olograf și conținutul minim al acestuia, întocmirea testamentelor privilegiate în situații speciale/ stare de urgență, autentificarea testamentelor de urgență, lipsa necesității întocmirii procurilor pentru ridicarea pensiilor, ca urmare a repartizării acestora de colaboratorii Poștei Moldova la domiciliul beneficiarilor, suspendarea termenelor de prescripție, de decădere etc).
2.8. Notarul poate refuza întocmirea actului notarial:
a) dacă la etapa programării și chestionării solicitantul se înscrie în categoria persoanelor cu risc, vine din regiunile de carantină, prezintă simptome evidente de COVID 19.
b) nu s-a prezentat la ora programării stabilită anterior,
c) la momentul prezentării în biroul notarului prezintă simptome evidente de infectare cu COVID-19 sau asociate infecțiilor respiratorii; refuză să îmbrace mănușile, masca de protecție, refuză să respecte regulile privind distanța socială.
La întocmirea actului notarul poate refuza și în baza altor temeiuri identificate în baza prescripțiilor stabilite de autorități.
2.9. După caz, notarul poate sesiza organele poliției în cazul depistării, ca urmare a exercitării activității profesionale, a persoanelor ce nu respectă hotărârile și dispozițiile Comisiei pentru Situații Excepționale din RM.
III. Modul de organizare a activității notarului în relațiile cu angajații biroului notarului
3.1. Notarii vor asigura aprobarea prin ordin a Instrucțiunii de securitate și sănătate în muncă în legătură cu situația epidemiologică din țară și apariția riscului de îmbolnăvire cu COVID-19 și instruirea personalului angajat al biroului în domeniul securității şi sănătății în muncă, ca urmare a situației epidemiologice din țară și apariția riscului de îmbolnăvire cu COVID-19.(Anexa nr. 2)
3.2. Notarii vor asigura angajații săi cu echipamente de protecție necesare (măști mănuși,) și soluții dezinfectante.
3.3. Pe perioada stării de urgență, se va asigura atragerea unui număr minim posibil de angajați la întocmirea actelor notariale sau îndeplinirea sarcinilor de către angajați de la distanță.
3.4. Notarii vor monitoriza starea de sănătate a angajaților săi, iar în caz de prezentare a simptomelor asociate infecțiilor respiratorii la locul de muncă, notarul va recurge la îndeplinirea procedurilor stabilite la nivel național de către Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale.
3.5. În situațiile în care este necesară prezența fizică a angajaților în sediul biroului, se va asigura respectarea distanței sociale de cel puțin 1 metru unul față de altul.
IV. Norme de protecție specifice ce urmează a fi respectate la întocmirea actelor notariale
4.1. Notarii urmează să respecte normele sanitar-epidemiologice și măsurile de precauție recomandate de autorități pe perioada stării de urgență.
4.2. Notarul și angajații biroului notarului, la îndeplinirea actelor și acțiunilor notariale ce presupune contact fizic cu persoane terțe, vor utiliza echipamente de protecție (mască, mănuși).
4.3. Spațiile de folosință comună (toaletă, sală de așteptare etc.) și obiectele de contact maxim (mânere, suprafețele meselor, scaunelor, instrumentelor de scris etc.) urmează a fi dezinfectate în conformitate cu cerințele stabilite.
4.4. La intrarea în biroul notarului, se va asigura amplasarea unui dispozitiv cu soluție dezinfectantă Se va monitoriza ca fiecare persoană care intră în birou să îmbrace mănuși, masca de protecție, să-și dezinfecteze mâinile. Refuzul solicitantului la conformarea acestor cerințe reprezintă temei de refuz în îndeplinirea actului.
4.5. Timpul de aflare a cetățenilor în biroul notarului urmează a fi diminuat pe cât posibil, prin organizarea așteptării în afara biroului notarului și prin asigurarea accesului în biroul notarului a câte o singură persoană/solicitant a întocmirii actului notarial sau cu prezența concomitentă în biroul notarului a numărului maxim de persoane stabilit de autoritățile abilitate. Persoanele însoțitoare nu vor fi admise în sediul biroului notarului.
4.6. După fiecare grup de persoane participante la întocmirea actului notarial toate obiectele și suprafețele care au fost atinse vor fi dezinfectate, iar încăperile vor fi aerisite.
V. Organizarea activității notarilor în raport cu Camera Notarială
5.1. Pe parcursul stării de urgență, Camera Notarială va monitoriza modul de organizare a activității notarilor și îi va îndruma în vederea ajustării acesteia cu măsurile de precauție recomandate de autorități.
5.2. În scopul monitorizării și verificării respectării obligațiilor de către notari pe parcursul stării de urgență, notarii vor transmite Camerei Notariale, săptămânal, în fiecare zi de luni, până la ora 1300, pe poșta electronică oficială camera.notariala@cnm.md, informația privind activitatea desfășurată conform modelului aprobat.
5.3. Se consideră justificată absența de la birou a notarilor cu teritoriul de activitate declarat în carantină, a notarilor în vârsta mai mare de 63 ani, a notarilor care suferă de boli cronice, a notarilor care au copii minori sau persoane din categoria de risc la întreținere, a notarilor aflați în autoizolare, în carantină, precum și notarii ce închiriază spații în clădirile închise din cauza măsurilor de prevenție aprobate de autorități pentru prevenirea răspândirii infectării cu COVID-19, cu condiția respectării obligației de informare a Camerei Notariale despre absență de la birou.
5.4. Notarii din fiecare teritoriu sunt obligați să asigure posibilitatea accesului cetățenilor la asistența notarială. Președintele Camerei Notariale va coordona activitatea notarilor și va întreprinde măsurile pentru asigurarea continuității asistenței notariale în fiecare teritoriu de activitate.
Anexa nr. 1
la Ghidul privind organizarea activității
notarilor pe parcursul stării de urgență)
Declarație pe propria răspundere
privind solicitarea de întocmire a actului în perioada de urgență
Către Notarul
____________________________
Subsemnatul, (nume prenume, data nașterii, IDNP)
_____________________________________________________________________________
Domiciliul de facto (adresa)
_______________________________________________________________
Titularul (actul de identitate)_______________________________________________________
Număr de telefon ________________________e-mail ________________________________
Prin prezenta, solicit întocmirea
(denumirea actului notarial )______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Declar pe propria răspundere, cunoscând sancțiunile Codului Penal privind falsul în declarații și pentru răspândirea COVID 19, că: nu sunt venit din străinătate din țările cu risc sporit de răspândire a virului COVID 19, în ultimele 14 zile nu m-am aflat în contact cu persoane venite din străinătate sau cu persoane care au fost diagnosticate cu coronavirus, starea mea de sănătate nu prezintă semnele virusului anunțate de Ministerul Sănătății și protecției sociale (febră, dificultate de a înghiți, dificultate de a respira, tuse, dureri ]n gât), sunt cunoscut cu răspunderea administrativă și penală pentru răspândirea COVID 19.
În particular, declar:
- Nu am călătorit în ultimele 14 zile, în străinătate sau în țară, în localități din zonele afectate de COVID-19 .
| DA | NU |
2. Nu am intrat în contact direct cu persoane suferind din cauza infecției cu COVID-19 în vecinătatea locuinței, la serviciu, vizitând unități medicale sau alte tipuri de locații în ultimele 14 zile.(de bifat)
| DA | NU |
3. în ultimele 14 zile următoarele simptome nu am și nu am avut: (bifați)
| SIMPTOM | DA | NU |
| 1 Febră | ||
| 2 Tuse intensă | ||
| 3 Dureri de cap | ||
| 4 Dificultate de a respira |
4. Cunosc cerințele medico-sanitare stabilite prin hotărârile Comisiei Naționale Extraordinare de Sănătate Publică, declar că nu fac parte din alte grupe de risc, mă oblig să respect cerințele stabilite de către notar cu care am făcut cunoștință și îmi asum toate riscurile și întreaga responsabilitate pentru eventualele consecințe ale deciziei mele de a apela la serviciile notarial în perioada de urgență. Concomitent, declar că decizia mea de a perfecta actul notarial solicitat, menționat mai sus nu este afectată de nici un viciu de consimțământ, sau de altă natură, care ar pute afecta valabilitatea actului întocmit în perioada de urgență, decizia nu este afectată de starea de urgență.
Declar pe proprie răspundere ca informația prezentată și răspunsurile la întrebările de mai sus sunt corecte și reprezintă situația mea reală.
Data chestionării de către notar:
__________________
Data semnării de către solicitant
_________________________
DECLARANT( semnatura)
_____________________
COD Nr. 218
din 24-10-2008
CODUL CONTRAVENŢIONAL AL REPUBLICII MOLDOVA
Articolul 761. Nerespectarea măsurilor de profilaxie, prevenire și/sau combatere a bolilor epidemice
(2) Prezentarea intenționată a unor date false sau incomplete ori refuzul de a prezenta datele necesare pentru completarea fișei epidemiologice
se sancționează cu amendă de la 450 la 500 de unități convenționale aplicată persoanei fizice.
COD Nr. 985
din 18-04-2002
CODUL PENAL AL REPUBLICII MOLDOVA
Articolul 215. Răspîndirea bolilor epidemic
(1) Nerespectarea măsurilor de prevenire sau combatere a bolilor epidemice, dacă aceasta a provocat răspîndirea unei asemenea boli,
se pedepseşte cu amendă în mărime de la 720 la 1000 de unităţi convenţionale sau cu închisoare de până la 3 ani, iar persoana juridică se pedepseşte cu amendă în mărime de la 2000 la 3000 unităţi convenţionale cu (sau fără) lichidarea persoanei juridice.
(2) Aceleaşi fapte soldate din imprudenţă cu vătămarea gravă sau medie a sănătăţii sau cu decesul persoanei
se pedepsesc cu închisoare de până la 7 ani, cu amendă, aplicată persoanei juridice, de la 2000 la 3000 unităţi convenţionale cu lichidarea întreprinderii.
Articolul 3521. Falsul în declaraţii
(1) Declaraţia necorespunzătoare adevărului, făcută unui organ competent în vederea producerii unor consecinţe juridice, pentru sine sau pentru o terţă persoană, atunci cînd, potrivit legii sau împrejurărilor, declaraţia serveşte pentru producerea acestor consecinţe,
se pedepseşte cu amendă în mărime de pînă la 950 unităţi convenţionale sau cu închisoare de pînă la 1 an cu privarea de dreptul de a ocupa anumite funcţii sau de a exercita o anumită activitate pe un termen de pînă la 5 ani.
(2) Includerea intenționată a unor date incomplete sau false, neincluderea intenționată a unor date în declarația de avere și interese personale
se pedepsesc cu amendă în mărime de la 400 la 600 unităţi convenţionale sau cu închisoare de pînă la 1 an, în ambele cazuri cu privarea de dreptul de a ocupa anumite funcţii sau de a exercita o anumită activitate pe un termen de la 2 la 5 ani.
Anexa nr. 2
la Ghidul privind organizarea activității
notarilor pe parcursul stării de urgență)
Ordin nr. _________
din _________
Despre aprobarea instrucțiunii
de securitate şi sănătate în muncă
în legătură cu situația epidemiologică din țară
și apariția riscului de îmbolnăvire cu COVID-19
În scopul instruirii salariaților în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă, ca urmare a situației epidemiologice din țară și apariția riscului de îmbolnăvire cu COVID-19, respectării cerințelor securității muncii, prevenirii accidentelor de muncă şi îmbolnăvirilor profesionale, asigurării unor condiții de muncă sănătoase şi fără pericol şi în conformitate cu Regulamentul privind modul de organizare a activităților de protecție a lucrătorilor la locul de muncă şi prevenire a riscurilor profesionale (art. 76 – 79).
ORDON:
- A aproba INSTRUCȚIUNEA de securitate și sănătate în muncă în legătură cu situația epidemiologică din țară și apariția riscului de îmbolnăvire cu COVID-19.
- A efectua instruirea suplimentară în domeniul SSM cu angajații, în baza instrucțiunii sus numite.
- A multiplica instrucțiunea de securitate şi sănătate în muncă în număr necesar, și a amplasa pe panoul informativ al biroului notarului, sau a elibera un exemplar angajaților;
- A completa și oferi angajaților să semneze după efectuarea instruirii – Fișa de instruire în domeniul securității și sănătății în muncă privind situația epidemiologică din țară;
- A solicita de la personalul care activează și de la vizitatori să completeze un CHESTIONAR cu privire la starea de sănătate și alte detalii referitoare la CORONAVIRUS.
Controlul asupra îndeplinirii prezentului ordin se pune în sarcina dlui _______________________ .
__________________________________
Aprobată prin
ordinul nr. ____
din ____________.2020
INSTRUCȚIUNE
de securitate și sănătate în muncă
în legătură cu situația epidimiologică din țară
și apariția riscului de îmbolnăvire cu COVID-19
În contextul situației epidemiologice din țară și apariției riscului de îmbolnăvire cu COVID-19, in cadrul biroului notarului _____________________ se impun următoarele cerințe, care au drept scop asigurarea protecției securității și sănătății în muncă a salariaților, conform prevederilor legislației în vigoare:
Măsuri preventive de securitate și sănătate în muncă pentru angajator:
- Efectuarea unei analize a activității desfășurate, în vederea prioritizării serviciilor esențiale sau relevante de cele neesențiale, cu respectarea drepturilor la securitate și sănătate în muncă a salariaților;
- Asigurarea securității și sănătății salariaților în toate aspectele legate de muncă (asigurarea securității și protecția sănătății salariaților sub toate aspectele, inclusiv acordarea la necesitate a echipamentelor de protecție (măști, mănuși, soluție de dezinfectare etc.);
- Îndeplinirea actelor și acțiunilor notariale în baza unei programări prealabile, efectuate prin intermediul mijloacelor de comunicare de la distanță (telefon, email) și evitarea consultării și primirii cetățenilor în afara acestora;
- Utilizarea e-mailului, a teleconferințelor, și a altor mijloace de comunicare electronică pentru a reduce contactele fizice și deplasările în interes de serviciu dacă acestea nu sunt necesare în mod imperativ;
- Suspendarea programului de audiențe/consultare și introducerea de măsuri alternative, de tipul transmiterii solicitărilor prin telefon și email;
- Diminuarea pe cât posibil a timpului de așteptare în cadrul programului de lucru cu publicul, prin transmiterea, acolo unde este posibil, a solicitărilor prin email;
- Evitarea aglomerării sălii de așteptare a biroului notarului și asigurarea accesului în biroului notarului a câte o singură persoană-solicitant a îndeplinirii actului notarial;
- În situațiile în care este necesară prezența fizică a angajaților, se va avea în vedere menținerea distanței de cel puțin 1 metru unul față de altul, și se vor evita aglomerările de persoane într-o singură încăpere;
- Reorganizarea procesului de intrare/ acces/ lucru în spațiile de folosință comună, restricționarea numărului de persoane care intră și păstrarea distanței minime de 1m între persoanele din încăperi/spații;
- Asigurarea dezinfecției spațiilor de folosință comună (toaletă, sală de așteptare etc.) și a obiectelor de contact maxim (mânere, suprafețele meselor, scaunelor, instrumentelor de scris etc.). Toate mânerele ușilor vor fi dezinfectate din oră în oră. Toate dispozitivele cu dezinfectant sau săpun lichid vor fi verificate și reumplute din oră în oră. Mesele și restul dotărilor din biroul notarului vor fi dezinfectate după fiecare grup de persoane. Punerea la dispoziția angajaților în aceste încăperi de mijloace de dezinfectare și igienă personală;
- Aplicarea procedurilor stabilite la nivel național de către Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale în cazul în care salariatul prezintă simptome asociate infecțiilor respiratorii la locul de muncă;
- În cazul unui lucrător confirmat cu COVID – 19, Agenția Națională pentru Sănătate Publică demarează ancheta epidemiologică la sediul angajatorului. De asemenea, angajatorul are obligația să informeze salariații cu privire la procedura de acordare a concediului medical în caz de carantină și izolare la domiciliu;
- Desfășurarea activităților de educare și informare a salariaților cu privire la măsurile de prevenire pentru protejarea sănătății, reducerea riscului expunerii și a normelor de igienă personală;
- Verificarea stocurilor de substanțe și materiale de igienizare și dezinfectare și completarea acestora dacă este nevoie;
- Contactarea persoanelor care nu se prezintă la lucru și interogarea acestora privind cauza neprezentării, în caz de suspiciune Covid-19, se întocmesc listele cu personalul care a intrat în contact cu persoana respectivă și se efectuează triajul persoanelor prin termometrie, de asemenea se anunță autoritățile competente;
- Restricționarea accesului angajaților cu semne clinice de boală în cadrul biroului notarului;
- Asigurarea unei ventilații sau aerisiri corespunzătoare a încăperilor;
- Asigurarea cu suficiente coșuri de gunoi cu pedale pentru deșeuri, cu pungi de plastic care permit strângerea/ închiderea/legarea gunoiului;
- Asigurarea faptului că coșurile de gunoi sunt acoperite în permanență și curățate zilnic;
- Asigurarea furnizării adecvată de hârtie igienică, prosoape de hârtie, săpun lichid în orice moment;
Măsuri preventive de securitate și sănătate în muncă pentru angajați:
- Se recomandă ca personalul să își monitorizeze temperatura în mod regulat, inclusiv, înainte de a veni la serviciu;
- Raportați imediat dacă observați colegi cu semne de boală sau ați auzit că au intrat în contact cu o persoană care s-a întors de curând în țară;
- Purtați mască de protecție, dacă tușiți sau curge nasul;
- Spălați-vă pe mâini cu apă și săpun, minimum 20 de secunde, după orice contact cu o suprafață potențial contaminată;
- Nu vă atingeți ochii, nasul sau gura cu mâinile neigienizate;
- Dacă strănutați sau tușiți acoperiți-vă gura și nasul cu un șervețel de unică folosință, pe care aveți grijă să-l aruncați imediat la coșul de gunoi;
- Aerisiți de mai multe ori pe zi încăperile în care desfășurați activități;
- NU beți lichide din aceeași sticlă/pahar cu alte persoane și nu folosiți aceleași tacâmuri;
- NU intrați în contact direct cu persoanele aflate în autoizolare la domiciliu, indiferent dacă prezintă sau nu simptome specifice de coronavirus;
- Masca de protecție trebuie să acopere complet nasul și gura persoanei care o poartă;
- Rămâneți acasă dacă aveți simptome de gripă sau răceală (tuse, febră, dificultăți în respirație) și sunați medicul de familie pentru a solicita sfaturi, NU mergeți din primul moment la unitățile de urgență și categoric nu mergeți la serviciu;
- Practicați o igienă personală bună (de exemplu, după efectuarea curățeniei, după manipularea obiectelor murdare și după vizitarea toaletei, nu puneți mâna pe nimic până nu vă spălați cu săpun);
- Folosiți mănuși la efectuarea lucrărilor de curățare și manipulare a deșeurilor;
- Abțineți-vă de a atinge părțile corpului expus, cum ar fi fața, părul și brațele;
- Spălați și dezinfectați complet echipamentul de protecție imediat după utilizare;
- Dezinfectați în mod regulat, zonele atinse frecvent, cum ar fi mânerele ușilor, mesele, folosind dezinfectanți;
- Curățați imediat zonele cu deșeuri împrăștiate;
- Dezinfectați zonele atinse frecvent, cum ar fi robinetele de apă, ușa / prosopul / rezervorul mânere, scaune și clapete, chiuvetele, butoanele ușilor, butoanele și întrerupătoarele cu dezinfectanți în mod regulat.
Fişa de instruire în domeniul securității și sănătății în muncă
privind situația epidemiologică din țară
Data instruirii: 27.03.2020
A efectuat instruirea – Numele, Prenumele, Funcția și Semnătura Persoanei
Subdiviziune:
Conținutul instruirii:
- Igiena personală și de producere;
- Practici care urmează să fie puse în aplicare imediat;
- Materiale și informații oficiale despre COVID-19;
- INSTRUCȚIUNEA de securitate și sănătate în muncă în legătură cu situația epidemiologică din țară și apariției riscului de îmbolnăvire cu COVID-19 NR. ____ .
| Nr. d/o | Numele, prenumele participantului | Funcţia participantului | Semnătura participantului |
Persoana responsabilă : __________________________________________
/ nume, prenume / / semnătura / / data /
CHESTIONAR
| Personal | Terți |
Subsemnatul __________________________________________________, angajat în cadrul
____________________________________________________________________________, în funcţia de _____________________________________, cu domiciliul în localitatea __________________________
1. Ați călătorit în ultimele 14 zile, în străinătate sau în țară, în localități din zonele afectate de COVID-19 declarate oficial (zona roșie) sau în altele decât cele cu transmitere comunitară extinsă (zona galbenă)?
| DA | NU |
2. Ați venit în contact direct cu persoane suferind din cauza infecției cu COVID-19 în vecinătatea locuinței, la serviciu, vizitând unități medicale sau alte tipuri de locații în ultimele 14 zile?
| DA | NU |
Dacă răspunsul la oricare din întrebările de mai sus este DA, răspundeți suplimentar la întrebarea nr. 3:
3. Ați avut unul sau mai multe dintre următoarele simptome după revenirea la domiciliu?
| SIMPTOM | DA | NU |
| 1 Febră | ||
| 2 Tuse intensă | ||
| 3 Dureri de cap | ||
| 4 Dificultate de a respira |
4. Mă oblig să aduc la cunoștința conducătorului locului de muncă orice situație legată de o posibilă contaminare în cadrul familiei sau cercului de prieteni.
Cunoscând dispozițiile legale cu privire la falsul în declarații, declar pe proprie răspundere ca răspunsurile la întrebările de mai sus sunt reale.
Data: DECLARANT
__________ (semnatura)
_____________________